Behandling af kæbeledssmerter

Historisk set har ingen enkeltstående terapiform vist sig effektiv til at håndtere alle former for TMD og bruxisme. Derfor er det vigtigt at acceptere at den totale løsning for nogle patienter indebærer et velkoordineret samarbejde mellem tandlæge, læge, psykolog og fysioterapeut.

Alle faggrupper har forskellige kvalifikationssæt, men alle har en sundhedsfaglig autorisation og dermed  baggrund i den videnskabelige metodologi, der danner platormen for den kliniske ræssonnering. Derfor er det ikke nødvendigt (men en fordel) at alle behandlere har indgående kendskab til hinanden kvalifikationer, blot man erkender sine egne begrænsninger. 

Sundhedsfaglige er også forpligtet til at udvise rettidig omhu og god dømmekraft i vurdering af hvilke behandlingstilbud man tilbyder sine patienter. Hippokrates, der var ophavsmand til den lægefaglige tradition beskrev allerede dette 400 år f.k.f. med ordene “primum non nocere”, der betyder at man ikke må gøre skade.

 

“Primum non nocere”

 

Dette stiller krav til den sundhedsfaglige behandler om at være ajourført omkring den nyeste viden og kontinuerlig ræssonnere over hvilke risici og fordele der er ved den behandling man tilbyder. Man kalder dette “evidence informed practice”, der bygger på 3 principper om at 1) behandleren orienterer sig i den forskning der indenfor feltet. 2) klinisk ekspertise indenfor sit arbejdsfelt. 3) Patientens præferencer og ønsker.

 

 

Som nævnt i ovenstående model er klinisk ekspertise en afgørende del af den samlede behandlingseffekt, hvilket betyder at behandleren udover at skal være orienteret i forskningen, skal have en stor erfaring med at behandle personer med TMD. Indenfor alle felter er det velkendt af teorier er den nuværende forståelse af den verden vi lever, men sjældent formår at fuldstændig beskrive den verden vi lever i. Derfor vil behandlerens erfaring altid være en vigtig faktor. Desuden har Hippokrates igen demonstreret at være forudfor sin tid ved at beskrive følgende:

 

It is more important to know what sort of person has a disease than to know what sort of disease a person has

 

 

Netop dette danner det primære grundlag for min behandlingstilgang til alle patienter. 

Min behandlingsprotokol for TMD er under kontinuerlig udvikling og vil blive forbedret og opdateret på baggrund  af ny viden fra forskningen og egne observationer.

 

Smertens kompleksitet og behandlingsstrategi

Smerter fra kæbeleddet er som tidligere beskrevet en meget kompleks størrelse, der kræver en grundig udredning og typisk at der iværksættes flere forskellige behandlingstiltag samtidigt – læs mere her: smerter fra kæbeleddet.

En af de vigtigste faktorer for et effektivt og målrettet behandlingsforløb er at at behandleren hurtigt danner sig et overblik over hvilke faktorer der indvirker på smerterne. Et kendt ordsprog siger “at ingen mennesker er ens” og derfor forholder det sig også således “at ingen smerteoplevelse er ens”.

Nedenstående illustration danner et overblik over den kompleksitet TMD udgør. På baggrund af forskning har man identificeret mange forskellige faktorer der præsenterer sig ved patienter med TMD.  Nederst i diagrammet er angivet en masse genetiske faktorer der har vist sig at prædisponere for TMD og andre smertetilstande.

I trekanten yderst til venstre er angivet sociale og kontekstuelle faktorer som man har erfaret kan prædisponerer til forøget smerte. I cirklerne i midten er der hhv. beskrevet psykologiske faktorer (til venstre) og tilstanden af nerve- og immunsystemet (til højre).

Det helt grundlæggende formål med illustrationen er at skabe en bevidsthed om at smerte ikke “kommer ud af den blå luft” og næsten altid kan forklares ud fra en påvirkning af konteksten (sociale relationer), ens psykiske bevidsthed og tilstanden af immun- og nervesystemet. 

 

 

 

 

Ved at klarlægge disse faktorer kan behandleren sammen med patienten få lavet en prioriteret behandlingsplan der er målrettet de forskellige faktorer. Typisk forholder det sig således at der er faktorer man ikke kan gøre noget ved f.eks. genetik og kontekstuelle forhold. Derimod har man gode muligheder for at arbejde med tilstanden af nerve- og immunsystemet og psykologiske faktorer der indvirker.

 

Jeg kalder det ½ time og 23½ time reglen.

Behandleren har naturligvis et ansvar for at hjælpe patienten til bedst muligt til at tage vare på sin egen sundhed ved at tilbyde øvelser målrettet de respektive faktorer.

Her er behandlerens erfaring og viden omkring TMD og smerte generelt afgørende for at kunne prioritere behandlingsindsatsen. Det er vigtigt at erkende at der er forskel på “den ideelle verden” og den “reelle verden”. Min erfaring er at de bedste behandlingsresultater opnåes ved en ærlig dialog om hvilke tidsmæssige ressourcer der er tilstede og derudfra lave en behandlingsplan der er realistisk.  Som tidligere nævnt vil et succesfuldt behandlingsforløb kræve at der samtidigt iværksættes flere forskellige tiltag.

Nedenstående illustration beskriver hvordan en prioriteret behandlingsplan kan være sammensat. 

 

En vigtig del af min behandlingsstrategi  til patienter med TMD er manuel behandling med “The Mulligan Concept” som jeg er certificeret i at anvende og assisteret på kurserne i Danmark. 

I den forbindelse var jeg så heldig at modtage efteruddannelse fra en super kompetent og erfaren underviser og forsker fra Australien, der i over 30 år har arbejdet specifikt med TMD. 

Over årene har vi etableret et godt venskab og udveksler løbende erfaringer og tanker omkring TMD. 

Jeg skylder Mark Oliver en stor tak for at have introduceret mig til dette arbejdsfelt og for vores venskab!

 

The Mulligan Concept – baggrund og teori

The Mulligan Concept er udviklet af Brian Mulligan i 1984, hvor han beskrev at der i ledforbindelser, som følge af traume eller ensidig gentaget arbejde kan opstå små positionsfejl (”positional faults”), som i forbindelse med dagligdagsbevægelse eller sport vil resultere i muskulær opspænding og dermed øget ledkompression. Over tid kan det udvikle sig til  nedsat bevægelighed, begrænset funktionsevne og smerte. Nyere forskning har dog flyttet fokus på at identificere “positionsfejl” til at vurdere tilstanden som “positional tension”, hvilket dog ikke ændrer selve behandlingen, men kun den kliniske ræssonnering.

Vi ved fra andre områder af smerteforskning at langvarig nedsat funktion og smerte påvirker hele ens eksistens i en negativ retning, såvel det immunologiske, hormonelle og emotionelle system, hvilket ultimativt vil forværre smerterne og den nedsatte funktion.

 

Mulligan i praksis

The Mulligan Concept bygger på at alt behandling skal være smertefri eftersom det netop er smerten i kombination med “the positional fault”, der er medvirkende til at fastholde patienterne i deres problem. Derfor vil man som patient udelukkende opleve at der anvendes blide smertefrie teknikker, der har til hensigt at guide ens nervesystem til at styre kroppen mod smertefri og fuld funktion.

Brian har udtrykt dette via akronymet ”PILL” som på engelsk betyder pille og skal forstå på den måde at hvis man i den ideale verden tager en pille mod noget, så skal den virke med det samme!

 

 

 

Painfree

• • • Det er essentielt for Mulligan Conceptet, at såvel mobiliseringen og bevægelsen er smertefri eftersom man netop forsøger at normalisere det motoriske mønster for aktiv, smertefri bevægelse og de neurale strategier der ligger til grund herfor.

Instant results

• • • Hvis man har korrigeret den positionsfejl, der angiveligt er årsag til smerterne og det deraf uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelsesmønster, så skal der umiddelbart efter være fuld smertefri bevægelse i alle retninger med mulighed for fuld vægtbæring på leddet.

Long Lasting

• • • Ved efterfølgende konsultationer skal man kunne registrere, at de opnåede effekter fra tidligere behandling som minimum er vedligeholdt eller forbedret. Er dette ikke tilfældet kan dette skyldes at terapeuten ikke har sørget for korrekt dosis af behandling eller at der er behandlet på symptomgivende region og ikke den årsagsrelaterede region – f.eks. nakke vs. albue ved “tennis albue”.

 

I praksis beskrives teknikkerne “Mobilisation with movement” (MWM).

Netop bevægelsesdelen (Movement) er afgørende, da man med smertefrie teknikker kan reaktivere det korrekte bevægemønster (motoriske strategi) og dermed nedbringe de bevidste/ubevidste “protective reflexes”, der gør at musklerne spænder for meget. 

En måde at forestille sig ens smertegivende problem er, at betragte tilstanden med ”positional faults” som en kombinationslås til ens cykel. Problemet er blot at man har glemt koden og nu ikke kan bevæge sig på normal vis. I samarbejde med terapeuten er opgaven nu at finde frem til den kombination af ledglid, der gør at låsen åbner sig, hvilket derved skaber fuld fri bevægelse.

 

 

 

 

Manuel terapi generelt har gennem de seneste år været udskældt for at være en passiv behandlingsform, hvor patienten fastholdes i et afhængighedsforhold til terapeuten der skal ”fikse” dem. Netop her adskiller MWM sig fra andre manuelle terapiformer, da patienten skal være en aktiv del af behandlingen for at få effekt. Dertil suppleres behandlingsteknikkerne med selvmobiliserende øvelser der har til hensigt at fastholde/forøge de effekter der er opnået under selve behandlingen.

Har patienten haft smerter og bevægeindskrænkning i længere tid kan der være en muskulær ubalance, der vedligeholder og prædisponerer til positionsfejlen. Dette kan i nogle tilfælde betyde at man tilføjer målrettede træningsøvelser som supplement til MWM for at få genskabt fuld dagligdagsfunktion. Dog er rækkefølgen altid at man skal genskabe fuld smertefri bevægelse førend der iværksættes funktionel træning, da man ellers blot forstærker de unormale smertebetingede bevægemønstre.

En simpel analogi fra hverdagen er at:

 

”man vil altid justere frekvensen på radioen før man skruer op for volumen”.

 

 

 

Ved behandling af kæbeleddet med “mobilisering med bevægelse” kræver det stor viden omkring anatomiske forhold i relation til kæbeleddenes opbygning og “gode hænder” kombineret med analytisk tilgang til udførelse af teknikkerne. Kæbeleddet er det mest komplicerede led i kroppen ved at der er to led – et i hver side – der skal kontrolleres og bevæges simultant. Dertil er der væld af muskler der hver har sin specifikke indvirkning på den motoriske kontrol og bevægelsen af kæbeleddene. 

Kæbeleddene kan hver for sig bevæge sig i mange forskellige retninger. Man kan for at fremme forståelsen forestille sig at der i hvert kæbeled er et Englandsflag placeret horisontalt, hvor alle retningerne beskriver de mulige retninger den manuelle påvirkning (ledglid) kan udføres i. Derfor kan man hurtigt gøre regnestykket, at der er mange forskellige kombinationer af mulige mobiliseringer til kæbeleddene, men kun En retning er den korrekte der får leddet til at bevæge sig normalt og smertefrit. 

 

 

 

Nedenstående er der er en patientcase der viser effekten af The Mulligan Concept – dog ikke i dette tilfælde relateret til kæberegionen. 

https://www.youtube.com/watch?v=LyLj7Nn_AVU 

 

 

 

 

Har du brug for en undersøgelse ved en godkendt specialist i muskuloskeletal fysioterapi, der har specialviden om kæbeledssmerter, så kontakt via nedenstående formular:

 

 

Læs mere om behandleren her:

Aut. fysioterapeut, Michael Møller Nielsen, B.PT, Msc.Med – PainMgt.

Behandlerprofil