Home » Øvelser

Øvelser

Øvelser 

På forestående side omhandlende behandling af kæbeledssmerter er redegjort for en behandlingsalgoritme der indeholder flere forskellige faktorer såsom stress, søvn, kontekstuelle faktorer mv. 

På denne side vil der som udgangspunkt kun blive beskrevet øvelser der vedr. selve kæbeleddet, da en total gennemgang af min behandlingstiltang til denne patientgruppe vil være for omfattende at redegøre for. Desuden er hensigten med denne side mere patientinformation og ikke en “gør det selv guide”, da min opfattelse helt klart er at man skal have en grundig undersøgelse før behandling og først derefter målrettes øvelserne.

Derfor beskrives nedenstående kun overordnede øvelser for kæbeleddet og udførelsen af disse øvelser er på eget ansvar, såfremt at man ikke har modtaget en grundig undersøgelse og vejledning fra en specialuddannet sundhedsaktør.

 

Øvelser for TMD kan overordnet opdeles i 3 grupper:

  1. Mobiliserende øvelser med formålet af forbedre bevægeligheden af kæbeleddet.
  2. Motorisk kontrol øvelser med formålet af forbedre kvaliteten af bevægelsen af kæbeleddet.
  3. Styrke og vaskulariserende øvelser med formålet at reconditonere og styrke svækkede muskler.

Alle typer at øvelser har som udgangspunkt til formål at virke smertelindrende,  men vil typisk blive introduceret i forskellige faser i et behandlingsforløb alt afhængig af hvad diagnosen er.

 

Mobiliserende øvelser

Mobiliserende øvelser har som nævnt det primære formål at genskabe eller forbedre bevægeligheden af selve kæbeleddet. Som nævnt på forestående sider – Anatomien omkring kæbeleddet – er anatomien omkring kæbeleddet meget kompleks og derfor vil øvelser målrettet kæbeleddet indvirke på flere strukturer.

 

 

Den typiske præsentation af patienter med kæbeledssmerter er øget spænding i masticationsmuskulaturen (tyggemusklerne), der hermed begrænser bevægelsen af kæbeleddet i depression (åbne munden). Som tidligere nævnt kan der være mange årsager til denne forøget spænding i masticationsmuskulaturen. 

De mobiliserende øvelser har derfor et overordnet formål: at reducere spændingen i masticationsmuskulaturen. Dette kan opnås ved flere forskellige teknikker såsom manuel behandling med massage, “triggerpointteknikker”, reflexfrigørende teknikker, udspænding og ledstimulerende øvelser. 

 

Massageteknikker

På ovenstående billede er alle masticationsmusklerne illustreret, hvilket vil være de muskler der primært skal adresseres med massage. 

Massage er en universel behandlingsform, der antages at have været anvendt af mennesker i de tidlige civilisationer som et værktøj til at smertelindre sig selv eller andre. Indenfor massagen er der et væld af forskellige teknikker, men helt grundlæggende kan man opdele i to typer af massage. 1) tørre greb og 2) fedtede greb, hvor de tørre greb har til formål at forskyde og komprimere de forskellige vævslag med henblik på at opnå drænage af området for affaldsstoffer og afspænding. De fedtede greb har ligeledes formålet af opnå afspænding og afslapning, men vil ikke på samme måde adressere dybereliggende væv og vil typisk ikke anvendes ved TMD, grundet den nære relation til øjne, mund og hårgrænsen.

 

 

 

 

Triggerpoint teknikker (akupressur)

Selve ordet triggerpoint (Trp) er lidt kontroversiel, da nyere forskningsresultater har vist at man ikke direkte kan lokalisere et punkt i musklen, men mere et område med øget følsomhed over for mekanisk tryk og elektrisk påvirkning. Selve punktet/området har nogle andre karakteristika end det omkringliggende væv hvilket ses ved en større densitet (nervetæthed) og ændret forekomst af neuropeptider (“affaldsstoffer”) mv. Rent praktisk lokaliserer man Trp ved at palpere musklen efter et særligt ømt punkt som oftest føles som en streng eller knude inde i musklen. Selve teknikken udføres ved at påføre et fast tryk direkte på dette punkt med medium-fast tryk. Herved udløses en intens smerte, der ofte bevirker en spredning af smerte til andre nærtliggende områder f.eks. smerter i tænderne eller inde bag øjet. Selve smerte er ikke farligt og typisk vil man efter ca. 30 sekunder opleve at den udstrålende smerte forsvinder og at man ikke længere oplever smerte ved selve trykket. Dertil vil man ofte samtidig opleve en lindring og mere afslappet muskulatur, hvilket bevirker forbedret evne til at åbne munden.

 

 

Triggerpoint teknikker kan bruges på alle muskler. Som udgangspunkt er anbefalingen af kun applicere den hårdhed af tryk det kræves for at udløse referencesmerten, da man ikke opnår ekstra effekt ved at “gøre vold på sig selv” – dvs. sund fornuft og venlighed mod sig selv, da man forsøger at få musklen til at slappe af.

 

Udspænding og meditation

Ved patienter der har oplevet smerter og opspændthed i masticationsmuskulaturen gennem lang tid kan det være vanskeligt at genskabe normal funktion af kæbeleddet. For at bryde denne cyklus er det nogle gange nødvendigt at applicere udspændingsteknikker. Når man udspænder en muskel, så er det vigtigt at erindre at formålet er at få muskel til at afspænde, hvilket bevirker at man skal applicere en udspændig der er tolerabel og ikke gør ondt eftersom at dette vil bevirke fornyet opspænding. Dette er naturligvis en balancegang, men erfaringen er at jo langsommere man går frem desto hurtigere får man effekt.

I den viste øvelse nedenstående (kaldes “the scream stretch”) er det vigtigt at udnytte øjenreflexerne som en forstærkende effekt til afspændingen ved at initiere udspændingen med at kigge op i loftet og derefter følge med ved at tage hovedet bagover.

Rækkefølgen er:

  1. Start med tungen blidt bagved fortænderne
  2. Åben munden så meget du kan og giv slip på tungen halvejs.
  3. Træk underkæben ned mod struben, så meget du kan.
  4. Kig op i loftet med øjnene, mens at underkæben fastholdes mod struben.
  5. Læg hovedet bagover.
  6. Hold strækket i 10-15 sek.
  7. Langsom retur i modsat rækkefølge.

Kender man til principperne indenfor den klassiske yoga og meditation, så kan man fint integrere dette i udspændingsseancerne.

 

Billedet er lånt af kollega og ven Mark Oliver (Australien).

 

Diathermi og kulde-varme

Kulde og varmeterapi har været benyttet i sundhedssektoren i helt tilbage fra Hippokrates tid 400 år før Kr.f. med det formål at skabe lindring af sygdom. Uanset de bagvedliggende effekter ved anvendelse af henholdsvis varme og kuldeterapi, så er det almen kendt at varme og kulde på hver sin vis lindrer smerter. Dette princip kan på samme vis appliceres i kæberegionen, hvor man med simple redskaber kan skabe en god smertelindring, eftersom at musklerne i kæberegionen er lettilgængelige og af begrænset størrelse.

 

 

 

Reflexfrigørende teknikker

tilgår

 

Motorisk kontrol øvelser

Øvelser målrettet motorisk kontrol er faktisk alle øvelser og bevægelser der findes. Forskellen er blot i hvilken fase af et genoptræningsforløb de udføres. I dette sammenhæng benyttes motorisk kontrol øvelser med henblik på at (re-)etablere et motorisk bevægemønster der bevirker mindre strukturel påvirkning af leddet ud fra den antagelse om at en del af smerten og deraf muskulær opspænding har sin oprindelse fra påvirkning af leddet.

De øvelser der vil blive beskrevet er målrettet den allertidligste fase hvor der er smerte ved bevægelse og endnu ikke fuld bevægelighed uden smerte.

En af grundtankerne ved disse øvelser er “movement with awareness” som er beskrevet af M. Feldenkreis med ordene: “It is precisely structured movements there is fine tuned with thinking, sensing, moving and imagining.” 

Hermed menes at øvelserne bør foregå langsomt og med fuld opmærksomhed, hvilket indenfor forskning har vist sig afgørende for motorisk læring. 

Træning af motorisk kontrol er lidt på samme måde som at lære at spille på klaver: “Det lyder bedst hvis tangenter påvirkes i den rigtige rækkefølge.”

 

Som nævnt i afsnittet – “kæbeleddets anatomi” – er der to led i hver side af kæben hhv. det øverste (glideleddet) og det nederste (hængselleddet) som hver udgør sin del af den totale bevægelse for kæbeleddet. Åben bevægelsen for kæben kan opdeles i to faser: 1) hængsel fasen, hvor kæbeleddet fungerer som et hængsel og 2) glideled fasen, hvor underkæben og discusskiven glider frem under overkæben.

 

Motorisk kontrol – hængsel led øvelsen

  1. Placer et spejl foran dig og marker midten af dit ansigt med en lodlinje (en snor), der deler dit ansigt i to på langs.
  2. Sid i stol med højt ryglæn med arme og skulder afslappet.
  3. Placer tungen blidt i den hårde gane bagved fortænderne, hvilket inhiberer en ad de dybe styremuskler foran kæbeleddet. Tænderne bør ikke have kontakt. – Dette er startpositionen.
  4. Fra denne position skal du langsomt åbne munden, således midten af snoren i spejlet deler din underkæbe på midten.
  5. Bevæg underkæben så langt du kan mens du holder tungen i position. Undgå deviation fra midtlinen og kliklyde, hvilket typisk er et tegn på at du bevæger dig for hurtigt eller uden koncentration.
  6. Gentag øvelsen mange gang og stop når du ikke kan koncentrere dig længere. Gentag gerne flere gange om dagen.
    1. Hvis man ikke har et stort spejl foran sig, så kan man udføre øvelsen ved at placere en tandstik midt mellem tænderne i undermunden og kigge i et lille “make up” spejl.

 

 

 

 

Bevægelsen kan progressivt fortsættes til at inkludere glideleddet ved blot at slippe tungen til sidst og fortsætte med at åbne munden helt op.

 

Motorisk kontrol – glideledøvelsen

Når man med hængsel-ledsøvelsen har nået ca. 2 fingersbredder i åbning af kæben, så kan man ikke åbne munden videre uden at slippe tungen. Ved at slippe tungen bliver den lille styremuskel for kæbeleddet aktiveret, hvormed glidefunktionen af kæbeleddet iværksættes. Denne fase skal gå meget langsomt, da netop gliddet og klikket ofte er associeret med smerte. 

Formålet med øvelsen er det samme som for den ovenstående: “at få musklerne til at aktiveres på det rigtige tidspunkt”, samt at non-associere klikket, når discus glider, med smerte. Ofte ser jeg at patienter udviser et “angst-præget” bevægemønster i forhold til displacering eller reducering af discus, hvilket skaber øget muskelspænding og dermed forøget pres på discus og kæbeleddet. For at afhjælpe dette er det erfaringen, at bevidst fokus ved brug af spejlet kombineret med feedback fra hænderne placeret tæt på kæbeleddet kan være en stor hjælp.

En anden måde kan være at samtidig med at man åbner munden bevidst kigger op mod loftet med øjnene og bevæger hovedet bagover, hvilket udnytter reflexogene nervebaner mellem øjnene og kæben (ocular-masticatory og ocular-cervical reflexes).

“The scream face technique” kan fint benyttes som det sidste komponent efter at have gennemført de to ovenstående motorisk kontrol øvelser. Studier om effektdokumentation har vist at et overpres i ydre bane af et led giver såvel en ekstra fysiologisk og psykologisk komponent.

 

 

 

Styrke og vaskulariserende øvelser

Øvelser med primær fokus på at opnå styrkeforbedring i mastications- eller depressionsmuskulaturen benyttes sjældent og typisk kun efter en hændelse med traume til trigenemius nerven. 

Genoptræning af disse muskler vil normalvis ske ved den den aktivering der sker i dagligdagsaktiviteter såsom spise og tale. Dog kan der i sjældne tilfælde være behov for specifik gentoptræning af nogle af mastications- og depressionsmuskulaturen.

Træningen vil typisk forløbe i følgende faser:

  1. Isometisk aktivering med progressiv belastning og position.
  2. Isotonisk aktivering med progressiv belastning og bevægeudslag.

 

Styrketræning – isometrisk modstand

Isometrisk belastning betyder at man fastholde samme modstand i hele spændingsperioden og at musklen ikke ændrer længde dvs. at man holder samme position.  Dette kan også kaldes statisk træning.

Man vil typisk starte med at vurdere modstanden udfra den subjektiv vurderede maksimale modstand f.eks. 50 % af subjektive repetition maximum (RM), hvor RM er den modtand man vil antage at man kun kan modstå en gang.

Det er vigtigt at kæben holdes i neutral position (centric relation – CR), hvilket er positionen, hvor kæbeleddet rent anatomisk er bedst egnet til at modstå belastning. CR findes ved at holde tungen blidt mod den hårde gane bagved fortænderne med en afstand på 2-3 mm mellem tænderne. Påføres der for tidligt og for stor modstand ved disse øvelser er der risiko for at forstyrre muskelspændingen omkring discus komplekset og dermed subluxering.

Fra denne position ydes modstand med den ene hånd i den retning man ønsker at træne muskulaturen.

På foto nedenstående er vist en progression af isometrisk styrketræning, hvor man træner musklen i ydre bane i f.eks. lateral protusion til venstre (højre foto). I foto på venstre side trænes depressionsmuskulaturen i CR.

 

 

Styrketræning – isotonisk modstand

Isotonisk modstand betyder at man belaster musklen med den samme modstand kontinuerligt gennem leddets bevægeudslag – såvel den koncentriske og eccentriske kontraktionsfase.

Typisk vil man indlede med at belaste musklen i indre bane af leddets mulige bevægeudslag, for derefter at progrediere til midterste bane og til sidst i ydre bane af leddet.

 

Vaskulariserende øvelser

Personer der har problemer med at tænder skærren (bruxisme) eller tandpres (clenching) har ofte massive spændinger i masticationsmuskualturen og deraf smerter ved dagligdagsfunktioner som at tygge og tale. Dertil har de oftest nedsat bevægeudslag i depression grundet smerter ved stræk af masticationsmuskulaturen. Forskningstudier har vist at disse personer har ophobning af neuropeptider og metabolitter (affaldsstoffer)  i tyggemuskulaturen og omkringliggende væv, hvilket er med til at smertesensibilisere området.

Disse personer har ofte betydelig gavn af såvel passive (bløddelsbehandling) og aktive vaskulariserende øvelser, da dette medvirker til at fjerne nogle af metabolitterne.

Øvelserne er simple at udføre, men giver ofte hurtig en lindring af smerterne, men ikke ændring af bevægeligheden, da dette kræver en længere og større indsats.

 

Vaskulariserende øvelser – Jogging af underkæben

Helt på samme vi som hvis du skulle på en let løbetur (jogging som det hed i 80´erne), så ville du finde et tempo der kun let belastede dine muskler og som du kunne holde i lang tid, så ville du for spændinger i kæbemusklerne finde en rytme hvor du tygger sammen uden at tænderne når helt sammen.

Det er vigtigt at du ikke arbejder så hurtigt at du oplever spændinger eller udtrætning af muskulaturen, da dette vil forværre situationen. Oplever du træthed, så hold pause – stræk lidt ud og genoptag jogge-turen.

 

Vaskulariserende øvelser – imaginært tyggegummi

Øvelsen går i alt simpelhed ud på at forestille sig at man har et stort imaginært tyggegummi i munden som man langsomt og kontinuerligt skal tygge på. Igen er det vigtigt at man ikke får kontakt mellem tænderne, da dette vil iværksætte en masticationsreflex og dermed risiko for forværring af tilstanden jf. ovenstående ræsonnement. 

 

Vaskulariserende øvelser – hold-slap af

En anden mere dynamisk måde at forbedre cirkulationen i muskulaturen omkring kæben er at arbejde med hold-slap af teknikken. På samme måde som ovenfor beskrevet findes CR for underkæben. Denne position holdes og der udføres faste tryk med < 25% af RM modhold i ca. 3-5 sek. i skiftende retninger. Det er vigtigt at man giver de respektive muskler tid nok i mellem kontraktionerne, således der ikke opleves udtrætning.

 

Har du spørgsmål til ovenstående eller behov for en undersøgelse af godkendt specialist i muskuloskeletal fysioterapi med indgående viden om kæbeledssmerter, så kontakt via formular på forsiden.

 

 

Social media & sharing icons powered by UltimatelySocial