Home » Smerter

Smerter

Kæbeledssmerter

Kæbeledssmerter kaldes på latin Temporomandibulær dysfunktion (TMD) og refererer til en samling tilstande karakteriseret ved smerte i kæbemuskler og/ eller -led samt omgivende strukturer, funktionsmæssige begrænsninger i kæbeleddet (nedsat gabe- eller lukkeevne) eller lyde (knæk, krepitation) fra kæbeleddet under bevægelser. 

Den primære funktion af kæbeleddet er at forarbejde føden ved at nedbryde til mindre dele, som så kan synkes og videre fordøjes i mavesækken. Kæbeleddet har evolutionært også haft funktion som forsvars/angrebsystem mod fjender/byttedyr.

I takt med menneskets evolution og udvikling af sprog har kæbeleddet også fået en betydning for evnen til at artikulere. I tidlig evolution har kæbeleddet været betydelig involveret i den nonverbale kommunikation, herunder udvisning af aggression.

Dertil er der også beskrevet sammenhæng mellem kæbeleddet, balance og øjenkoordinering, hvilket dog fortsat er et underbelyst område i forhold til virkningsmekanisme og kliniske betydning set i relation til smerter.

 

 

Kæbeleddets anatomi

Helt grundlæggende er et led en forbindelse mellem to knogler, hvor hver knogleflade er belagt med brusk for at mindske friktionen og kompressionen på knoglefladerne. Dertil er den en omgivende ledkapsel, der har til formål at producere og bevare ledvæsken inde i leddet. Uden- og indenfor leddet er der ledbånd som fungerer som “guidewires” under bevægelse, samt en masse muskler der  har til opgave at bevæge leddet. 

Kæbeleddet er kroppens mest komplekse led, da der er to led (et i hver side) der kontinuerlig skal være fuldstændig synkroniseret. I hvert kæbeled er der to ledkamre, der er opdelt af en mellemliggende discusskive, der er nedbundet til selve kæbeled-hovedet med en masse ledbånd. I begge led er der ledvæske der har til funktion at nedsætte friktionen i leddet og ernære ledbrusken, discusskiven og andre ledstrukturer. Ledvæsken produceres primært af væv lokaliseret bagved kæbeledhovedet dvs. lige mellem kæbeleddet og det indre øre. Ved hver bevægelse af kæbeleddet vil der blive presset ledvæske frem  og tilbage i kæbeleddet.

Discusskiven er forbundet til nogle små muskler der ligger foran kæbeleddet henholdsvis m. pterygoideus lateralis superior og inferior, som begge indgår i et finkoordineret muskelarbejde ved åbne og lukkebevægelsen. Dertil er discusskiven forbundet til det indre øre via små ledbånd.

 

 

Muskulaturen der vedrører kæben kan primært inddeles i to grupper – henholdsvis muskler der fungerer for at lukke munden og tygge maden – disse kaldes masticationsmuskulaturen og den anden gruppe muskler fungerer ved at åbne munden, samt koordinering af synkebevægelsen og er placeres under kæben og foran på halsen. Musklerne på halsen indgår også i et finkoordineret samarbejde med stemmebåndsmuskulaturen, hvilket gør at mange patienter med kæbeledsproblemer også oplever ændringer af stemme- og talefunktionen eller klump fornemmelse i halsen.

Masticationsmuskulaturen er betydeligt stærkere end åbne-munden muskulaturen og er placeret på siden af ansigtet og tæt ved kæbeleddet.

 

Masticationsmuskulaturen

 

Åbne-muskulaturen

 

 

Nervesystemet omkring kæbeleddet

Den neurale netværk relateret til kæbeleddet, ansigtet og kraniet er yderst komplekst og endnu ikke fuld ud forstået. Grundlæggende er der dog enighed om at trigenemius nerven har en afgørende betydning for registrering af “smertefulde” stimuli, samt transporten af disse signaler til centre i hjernestamme og hjernen, hvor sammenkobling/fordeling sker i et meget komplekst netværk.

Forskning har vist at signaler fra nakkens strukturerer, slimhinder i ansigtet og selve hjernehinden kommunikerer med ansigtets nerver og derfor kan indvirke på smertetilstande i kæbeleddet. Dette betyder rent praktisk at en smertetilstand i nakkens led kan forstyrre funktionen af nervesystemet i ansigtet, hvilket typisk præsenterer sig som hovedpine. Omvendt kan en smertetilstand i f.eks. en visdomstand også indvirke på nervesystemets funktion og dermed give udslag i opspændthed i nakke.

Dertil er der mange andre komplekse sammenhæng mellem det indre og ydre øre, slimhinder i ansigtet, karsystemet i kraniets bindevævshinder og kæbeledssmuskulaturen som ikke gennemgåes her. Dog skal nævnes at gruppen af patienter hvor disse forhold er relevante omhandler:

  • Migræne.
  • Hovedpine.
  • Tinnitus.
  • Svimmelhed.
  • Klump fornemmelse i halsen (globulus) eller kronisk hostetrang.
  • Stemmebåndsproblemer.
  • Kronisk bihulebetændelse.
  • Hyper-lugtesans (hyperosmia).
  • Trigenemius neuralgia.
  • Følsomme tandhalse (isninger i tænderne).
  • Tandsmerter.
  • Nedsat  evne til at åbne munden.
  • Sammenbidsproblemer og tyggebesvær.

Forståelse af  disse neurale forbindelser er af afgørende betydning for undersøgelse, diagnostik og behandling af smerter fra kæbeleddet, da man ved fejltolkning af fund kan iværksætte en uhensigtsmæssig og potentielt skadelig behandling.

 

 

 

 

 

Kæbeledssmerter – et multifaktorielt problem

TMD er en ofte en kompliceret tilstand og mange oplever samtidig smerter fra andre kropsregioner. Flere studier viser et sammenhæng mellem smerter fra nakken, hovedpine, “whiplash” og kæbeledssmerter, hvilket primært er relateret til de anatomiske og neruofysiologiske forbindelser mellem disse regioner. Men der er også studier der viser sammenhæng mellem dårlig søvn, tobaksrygning, hormonelle påvirkninger, samt ryg- og bækkensmerter.

Andre studier viser at der er sammenhæng mellem høj psykisk belastning, såsom stress, sorg, angst eller depression og kæbeledssmerter, samt at personer der lever i et stressfyldt miljø oftere har smerter fra bevægeapparatet herunder kæbeleddet.

Rent smertevidenskabeligt er det derfor “forkert” at reducere tilstanden til isoleret at omhandle kæbeleddet, da alle smerter er en fortolkning af hjernen på baggrund af 1) det totale sansemæssige stimuli, 2) den kontekst man befinder sig i og  3) den opgave man er i gang med at udføre.

Endvidere har man i forskningsstudier detekteret at der er specifikke genotyper, der er udtrykt ved personer med TMD. Dette er ikke unikt for personer med TMD, da man i andre smertepopulationer har fundet lignende sammenhæng mellem genotyper og smerter.

Nedenstående grafik illustrerer kompleksiteten af  TMD og erfaringen viser at ingen patienter er ens og alle patienter har deres helt unikke “setup” for deres smerter.

 

 

 

 

Hvorfor får man kæbeledssmerter?

Faktisk er spørgsmålet om “hvorfor man få kæbeledssmerter” et yderst komplekst spørgsmål, hvilket er antydet ovenstående, men alligevel har man på baggrund af forskningsresultater fundet at det er muligt at subgruppere patienterne ud fra forskellige karakteristika.

Smerterne inddeles typisk efter hvilke faktorer der har udløst smerterne, da dette giver et indblik i mulige smertemekanismer, dog uden at de to kategorier fuldstændig udelukker hinanden.

Smerter fra kæbeleddet kan opstå på primært 2 måder:

  1. Ved en traumatisk hændelse til kæbe aller ansigt.
  2. Ved en non-traumatisk hændelse.

 

Traumatisk udløst kæbeledssmerter

Ved en traumatiske hændelser er der typisk en tydelig og præcis beskrivelse af den udløsende hændelse og en identificerbar vævsskade.

Når væv bliver skadet vil der opstå lokal inflammation (betændelse), der har til formål at iværksætte en oprydningsproces af det skadede væv, hvilket ultimativt bevirker opheling af vævet.

Det er typisk inflammationen der bevirker den vedvarende smerte i timerne/dagene efter traumet, der ofte kan føles murrende og trykkende i området. Inflammationen er set udfra et patientperspektiv som udgangspunkt uhensigtsmæssigt, da den ofte medfører ubehag og sensibilisering af nervesystemet.

Set udfra et smertevidenskabeligt udgangspunkt, så medfører inflammationen, at personen ændrer adfærd og holder vævet i ro, hvilket bevirker at kroppen har bedre mulighed for opheling. Dog skal her nævnes at man efter den initialle periode, gradvist bør bevæge leddet for at skabe bedre cirkulation, stimulere nervesystemet og dermed undgå yderligere sensibilisering af nervesystemet. Graden af bevægelse i denne fase afhænger af tilstanden af vævet og bør derfor progressivt udvikle sig gennem perioden.

Læs mere om smerter her – Forstå dine smerter!

 

 

Non-traumatisk udløst kæbeledssmerter

Kæbeledssmerter opstået uden et erkendt traume er langt mere komplekse og der er endnu ikke fuld klarhed over hvorfor nogle personer udvikler smerte. Indenfor de seneste par år har international samarbejde mellem forskergrupper klarlagt mange forskellige forhold, der prædisponerer til TMD.  Ovenstående grafik beskriver mange af de forhold der er betydende for udviklingen af TMD.

På baggrund af forskning indenfor smertevidenskab har man identificeret  biomarkører og patientprofiler, der går igen på tværs af forskellige patientpopulationer. Dette er også årsagen til at man ikke længere klassificerer patienter efter strukturspecifikke klassifikationsmodeller med et ensidigt fokus på at identificere en struktur man så efterfølgende vil målrette behandlingen i  mod.

F.eks målrettet og ensidigt fokus på korrektion af sammenbiddet (occlusale faktorer) uden at vurdere andre konkurrerende  sygdomme eller smertesyndromer.

Den moderne smertevidenskab søger at identificere de mekanismer der driver/vedligeholder smerterne ved specifikke undersøgelser og test af responsiviteten af nervesystemet. I klinikken er det dog ofte vanskeligt at gennemføre disse genetiske og neurofysiologiske test, da hovedparten af de apparaturer man benytter er meget dyre eller meget tidskrævende at  anvende. 

Dog er det forsat muligt at udføre en god præcis klinisk vurdering baseret på et grundigt interview og undersøgelse baseret på anerkendt viden indenfor det muskuloskeletale arbejdsfelt. Dette stiller store krav til behandlerens viden omkring TMD og andre smertesyndromer. Typisk vil en godkendt specialist i muskuloskeletal fysioterapi arbejde ud fra en anerkendt model med det formål at etablere en patientprofil, hvor der dannes overblik over hvilke biomekaniske, psykologiske og kontekstuelle faktorer der vedligeholder tilstanden. Hertil hvilke vævsstrukturer der antages at forsage smerten. Dette sammenholdes med test og undersøgelser af tilstanden af nervesystemet, der så samlet kan bibringe en  vurdering af relevant(e) behandlingstiltag og et bud på en mulig prognose. 

 

 

 

udy.

Diagnosticering af kæbeledssmerter

Kæbeledssmerter kan derfor, udover at blive kategoriseret efter hændelse, blive underinddelt efter mønstergenkendelse i forhold til de symptomer patienterne præsenterer med.

De overordnede 3 kategorier er:

  • Bruxisme (tænder skærren) og clenching (tandpres).
  • Arthralgia (ledsmerter fra kæbelddet).
  • Myalgia (muskelsmerter)

Denne gruppering kan igen subgrupperes yderligere med forskellige diagnosegrupper og smertesyndromer. Man vil for bruxisme typisk skelne mellem natlig og dag bruxisme, da forskningen viser at de udløsende og vedligeholdende mekanismer er forkellige. I dette sammenhæng er det ligeledes erfaringen at “clenching” bør adskilles fra bruxime, da de bagvedliggende mekanismer er forskellige. 

Arthralgia er overordnet et udtryk for smerter fra kæbeleddet (tempora-mandibulærleddet -TMJ) og her subgrupperes patienterne typisk efter om der er en forskydning af discus skiven. Man subgrupperer patientgrupperne efter om discusskiven ved bevægelse autokorrigerer eller om den begrænser bevægeligheden i at åbne munden.

Ultimativt kan man på grund af alder, genetik og tidligere traumer opleve svær degeneration (atrose), hvilket som udgangspunkt ikke er smertefuldt,  men blot begrænsende for kæbens bevægelighed (helt på samme måde som degeneration i andre af kroppens led). Svær artrose der bevirker næsten total begrænsning af kæbeleddet er en meget sjælden tilstand!

Myalgia er en smertetilstand i enten kæbemusklerne, ansigtets eller nakkens muskler og kan præsentere sig på forkellig vis. Ofte ser man at smertefulde muskler i kæbens muskler begrænser bevægeligheden af kæbeleddet og har et velkendt mønster med smertelindring ved bevægelse afløst af smerteforværring. 

Meddelte smerter* opleves ofte i nakke-kæbe og ansigtsregionen og der er et kontinuerligt samspil mellem disse regioner, hvilket stiller krav til behandlerens viden omkring neurofysiologiske og anatomiske forbindelser i denne region.

*Smerter der har sin oprindelse fra en andet sted end der hvor smerterne opleves – f.eks. smerter i venstre arm i forbindelse med hjertekrampe

 

Hvad er symptomerne på kæbeledssmerter?

De 3 hyppigste symptomer er

  • Smerter i kæbemusklerne – tyggemusklerne (masticationsmusklerne).
  • Nedsat gabeevne
  • Kliklyde ved åbning af munden eller ved tyggebevægelse.

Ofte forekommer alle symptomerne samtidigt og er associeret med hovedpine, svimmelhed, kvalme, øresymptomer (tinnitus, pressende fornemmelse i øret, smerter i øret, høretab). Der kan ligeledes være smertefuld bevægelse af nakken. I nogle tilfælde vil TMD også være associeret med “følsomme tandhalse”, hyper-irritabilitet af slimhinder i ansigtet eller smerter i munden og tungen. 

Dog er det vigtigt at behandleren i sin undersøgelse screener for mistanke om gigtformer såsom ledegigt eller mb. Sjøgren. Dertil kan der være medicinbivirkninger ved f.eks. Ritalin, Dopamin, anabolske steroider m.fl. der kan indvirke på TMD. Hjerteinsufficeins eller blodprop i hjertet kan også præsentere sig som smerter i kæbe og halsregionen. Visse kræftformer har også relation til kæbe- og halsområdet og bør altid være en del af screeningen ved en undersøgelse af kæbe-nakke-hals.

Smerterne har den evne at de kan sprede sig til andre nærtliggende områder og kan derfor præsentere sig i næsten hele hovedet, nakken og halsen. Ofte beskrives smerter med udstråling til området omkring øret, tindingen eller i direkte ind i kindtænderne på enten over- eller undermund (se illustration ovenstående med smerteudbredning fra masticationsmusklerne).

Kliklyde fra kæbeleddet er ofte forsaget af dyskoordinering mellem masticationsmusklerne og musklerne foran kæbeleddet, hvilket bevirker at synkroniseringen af kæbeleddets (og discusskiven) kompromitteres. I svære tilfælde vil der ske aflåsning af bevægelse og betydelig reduktion af gabeevnen, hvilket hæmmer dagligdagsfunktioner som at tygge, tale og ansigtsmimik.

Kliklyde fra kæbeleddet er ikke farlige og kan forekomme uden smerter eller begrænsning af kæbeledsfunktionen og i ses i den raske population. Man har ved sammenligning af forskningsresultater på tværs af kulturer og verdensdele (genetisk variation) fundet at der er stor forskel i betydningen af kliklyde og oplevelsen af om man har smerter. Sagt på en anden måde, så oplever man f.eks. i de asiatiske egne at mange skærrer tænder og har kliklyde fra kæben, men uden at det fremprovokerer smerter.

 

Hvilke behandlingsmuligheder er der?

Behandlingen afhænger altid af hvilke faktorer der er dominerende, hvilket betyder at den indledende undersøgelse er afgørende for om man får den korrekte behandling(er).

Alle mennesker er unikke og derfor er alle patienters smerteoplevelse også unik. Dog er der som ovenfornævnt fællestræk for nogle patienter, hvilket gør at man kan inddele og prioritere behandlingstiltagene.

I afsnittet omkring behandling – Behandling  kan du læse omkring mine behandlingsstrategier.

 

 

 

Referencer:

Orofacial manual therapy improves cervical movement impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: A randomized controlled trial.

Pain sensitivity and autonomic factors associated with development of TMD: The OPPERA prospective cohort study.

Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: Descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study.

Orofaciaol Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment Study – The OPPERA stCervical flexion-rotation test and physiological range of motion – A comparative study of patients with myogenic temporomandibular disorder versus healthy subjects.

Characteristics of TMD headache – a systematic review Characteristics of TMD headache – a systematic review.

Association between pain and neuromuscular activity in the human jaw and neck muscles in the human jaw and neck muscles.

Ovesen T, Buchwald C (eds). Lærebog i øre-næse-halssygdomme og hoved-halskirurgi. København: Munksgaard; 2013

Buescher JJ, Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician 2007;76: 1477-82AFP

Koh H, Robinson PG, Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil 2004;31: 287-92PubMed

Bakke M, Temporomandibulær dysfunktion giver smerter fra kæbeled og tyggemuskler. Ugeskr Læger 2010;172: 3037-9Ugeskrift

Dimitroulis G, Temporomandibular disorders: A clinical update. BMJ 1998;317: 190-4BMJ

Hentschel K, Capobianco DJ, Dodick DW, Facial pain. Neurologist 2005;11: 244-9PubMed

Pertes RA, Gross SG. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain: Pertes RA, Gross SG. Functional anatomy and biomechanics of the temporomandibular joint. Chigago: Quintessence Pub; 1995

McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP, Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain 1995;9: 73-90PubMed

Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2004.Vis kilde

Okeson JP, for the American Academy of Orofacial Pain. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. Chicago: Quintessence Pub; 1996

American Society of Temporomandibular Joint Surgeons, Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures. Cranio 2003;21: 68-76PubMed

Shankland WE II, Temporomandibular disorders: standard treatment options. Gen Dent 2004;52: 349-55PubMed

Conti PC, dos Santos CN, Kogawa EM, de Castro Ferreira Conti AC, de Araujo Cdos R, The treatment of painful temporomandibular joint clicking with oral splints: a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2006;137: 1108-14PubMed

Truelove E, Huggins KH, Mancl L, Dworkin SF, The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006;137: 1099-107PubMed

Pertes RA, Gross SG. Disorders of the temporomandibular joint. Chigago: Quintessence Pub; 1996

Social media & sharing icons powered by UltimatelySocial